अनुसूची – १ (ग)
(नियम ३ संग सम्बन्धित)
केबुल वा भू–उपग्रहको माध्यमबाट उपभोक्ता समक्ष सोझै कार्यक्रम वितरण गर्ने प्रणाली
(डाइरेक्ट टु होम) मा आधारित भई टेलिभिजन प्रसारण गर्नको लागि दिइने
निवेदन

श्री ……………………….

राष्ट्रिय प्रसारण नियमावली, २०५२ को नियम ३ बमोजिम केबुल वा भू–उग्रहको माध्यमबाट उपभोक्ता समक्ष सोझै कार्यक्रम वितरण गर्ने प्रणाली (डाइरेक्ट टु होम) मा आधारित भई टेलिभिजन प्रसारण गर्नको लागि देहायका विवरणहरू खुलाई यो निवेदन गरेको छु ÷ छौं ।

१. निवेदकको,
(क) स्थायी ठेगाना –                                         (ख) अस्थायी ठेगाना –
जिल्ला ः–                                                         जिल्ला ः–
नगरपालिका÷गा.वि.स. ः–                                नगरपालिका÷गा.वि.स. ः–
वडा नं. ः–                                                          वडा नं. ः–
गाउँ ÷टोल ः–                                                    गाउँ ÷ टोल ः–
फोन नं. ः–                                                        फोन नं. ः–
घर नं ः–                                                           घर नं ः–
फ्याक्स नं ः–                                                 फ्याक्स नं ः–
इमेल ः–                                                                 इमेल ः–

संस्था भए, –

संस्थाको नाम ः–
संस्था दर्ता नं. र मिति ः–
व्यक्ति भए,–
नागरिकता लिएको जिल्ला ः–
मिति र नागरिकता नं ः–

२. प्रसारण संस्था वा व्यक्तिको

(क) नाम ः–
(ख) आर्थिक स्थिति (स्थिर तथा चालु पूँजी) ः–
(ग) अनुभव ः–
(घ) प्राविधिक दक्षता ः–

३. प्रसारण गरिने स्थान ः–
४. प्रसारण हुने क्षेत्र ः–
५. प्रसारण शुरु हुने मिति ः–
६. प्रसारणमा प्रयोग गरिन चिन्ह, संकेत वा लोगो (कल साइन) ः–
७. प्रसारणको क्षमता ः–
८. प्रसारण गर्दा प्रयोग गरिने उपकरणहरू ः–
९. प्रसारण सम्बन्धमा उपभोक्ता तथा अन्य व्यक्ति वा निकायसंग गरिएको सम्झौताः–
१०. प्रसारणमा प्रयोग हुने भाषा ः–
११. प्रसारणको समयावधि ः–
१२. प्रसारण गरिने कार्यक्रमहरू ः–

माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
निवेदकको ः–
सही ः–
नाम ः–
मिति ः–
निवेदन साथ देहायको कागजात संलग्न गर्नु पर्नेछ ः–

(क) सम्बन्धित विषयमा अनुभवी तथा ख्याती प्राप्त व्यक्ति वा मान्यता प्राप्त अनुसन्धनात्मक संस्थाबाट आफूले इजाजतपत्र लिन खोजेको विषयको आर्थिक, प्राविधिक तथा व्यवसायिक पक्षमा विस्तृत अध्ययन गर्न लगाई तयार गरेको प्रतिवेदन ।

(ख) प्रसारण संस्था दर्ताको प्रमाणपत्र सम्बन्धित विधान तथा सञ्चालकहरूको नागरिकताको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि ।
(ग) निवेदन दस्तुर बुझाएको नगदी रसिद वा त्यस्तो दस्तुर राजश्व खातामा जम्मा गरेको दोस्रो प्रति भौचर ।
(घ) प्रसारण केन्द्र रहने ठाउँको विवरण र प्रसारण संस्थाको प्रसारण पहुँच देखिने नक्सा ।
(ङ) मन्त्रालयले समय समयमा तोकिदिएको अन्य कागजात ।